Закон о обезболивании

Как получить обезболивание

Право на «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами» — имеет каждый пациент.

Когда пациент с онкологией может получить обезболивание?

Согласно статье 19 закона «Об основах охране здоровья», право на обезболивание — «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами» — имеет каждый пациент. Получить обезболивающие пациент может как амбулаторно, так и в стационаре.

Кто выписывает рецепт?

Выписать рецепт на обезболивающее, в том числе содержащее наркотические вещества, имеет право терапевт, онколог или фельдшер (если в населенном пункте, где живет пациент, нет поликлиники, а есть только фельдшерский пункт). На практике терапевты нередко отказываются сами сделать назначение и отправляют пациента с болью к врачу-онкологу, только после этого соглашаясь выписать рецепт. Однако согласно приказу Минздрава №1175н собирать подписи на рецепте нет необходимости — достаточно одной. Купить обезболивающие впрок или получать их по одному и тому же рецепту в течение всего болевого периода закон не позволяет. Важно помнить, что на бланке рецепта, подписанном врачом, обязательно должна стоять печать поликлиники. Поэтому даже если пациенту с онкологией и сильной болью участковый терапевт выписал рецепт на дому, кому-то из близких придется пойти в поликлинику с этим рецептом и поставить на нем печать.

Где можно получить лекарство?

После того, как лечащий врач выписал пациентам рецепты, поликлиника передает в аптеки по месту регистрации больных сведения о них. Речь идет не обо всех аптеках, а только о тех, которым разрешено отпускать наркотические средства и психотропные вещества. Если в ближайшей к дому заболевшего аптеке нужного средства нет, поликлиника обязана передать сведения о пациенте в другую аптеку, а самому пациенту сообщить, где получать лекарство. На практике же тому, кто получает обезболивание, лучше самому спросить у врача, где его выдадут. Если пациент живет в деревне, где нет специальных аптек (или вообще никаких аптек), получить лекарство он может прямо в поликлинике или фельдшерском пункте, где выдан рецепт. В аптеку за обезболивающим нужно приходить с паспортом. Если лекарство получает родственник или другое доверенное лицо, у него с собой должен быть свой паспорт и копия паспорта того, на чье имя выдан рецепт.

Может ли обезболить «скорая»?

«Скорая помощь», вызванная к пациенту с онкологией, обязана его обезболить средствами, которые есть у пациента, если он не может сделать это сам. Если средств нет, врач скорой должен использовать свои обезболивающие препараты, они есть у каждой бригады. После проведения обезболивания врач «скорой» делает отметку в карте вызова и передает сведения в районную поликлинику, к которой прикреплен пациент, — чтобы ему в дальнейшем назначили плановое обезболивание.

Кто может получить лекарство вместо пациента?

Получить обезболивающие может не только родственник пациента, но и его знакомый либо социальный работник. Последний, кстати, по закону имеет право отказаться получать для обслуживаемого им пациента сильнодействующие препараты. Действия поликлиник при выдаче рецепта не самому пациенту, а его представителю, регламентируются региональными приказами департаментов здравоохранения. В Москве выдача наркотических обезболивающих регулируется приказом департамента здравоохранения №1077. В нем указано, что врач при выдаче рецепта вписывает данные о доверенном лице в специальную форму, которую затем вклеивает в медицинскую карту пациента. Если пациент не является близким родственником доверенного лица, нужно оформить простую рукописную доверенность в соответствии со статьями главы 49 Гражданского кодекса. Заверять ее у нотариуса не обязательно — это право, а не обязанность. При покупке лекарства в аптеке у доверенного лица имеют право попросить его собственный паспорт и копию паспорта пациента. У него также может быть заявление от пациента на получение наркосодержащих средств, но оно не является обязательным документом.

Нужно ли относить врачу пустые ампулы и использованные пластыри?

Нет. Принятый в конце 2014 года ФЗ-501 внес изменения в закон о «Наркотических средствах и психотропных веществах», и теперь в нем прямо говорится: «Запрещается требовать возврат первичных упаковок и вторичных (потребительских) упаковок использованных в медицинских целях наркотических лекарственных препаратов и психотропных лекарственных препаратов, в том числе в форме трансдермальных терапевтических систем, содержащих наркотические средства, при выписке новых рецептов на лекарственные препараты».

Что делать в выходные и праздники?

Благодаря все тому же ФЗ-501 рецепт на сильнодействующие обезболивающие действует сейчас не 5, а 15 дней — таким образом, на большинство выходных и праздников выписанных в будни лекарств должно хватить. В том случае, если препаратов не хватило, поликлиника обязана выписать такой рецепт и в выходной, и в праздничный день. Болезнь или отпуск лечащего врача тоже не являются основанием для отказа в выдаче рецепта — узнать, кто сможет его выписать, пациент или его представитель могут у главного врача или его заместителя по лечебной части. Выписывая пациента из стационара или хосписа, лечащий врач обязан либо обеспечить его обезболивающими на пять дней из запасов больницы, либо выдать рецепт и направить в относящуюся к этому стационару поликлинику.

Куда жаловаться?

Если пациенту или его представителю отказывают в получении обезболивающего, врач отказывается его выписывать или возникают другие проблемы, связанные с сильнодействующими лекарствами, можно из любой точки России обратиться на горячие линии Минздрава (телефон 8 800 200-03-89) и Росздравнадзора (телефон 8 800 500-18-35). Проконсультировать пациента или его родственников и помочь срочно решить проблемы с обезболиванием могут в фонде «Вера», а если речь идет о ребенке — в фондах «Подари жизнь» и «Детский паллиатив».

medportal.ru

Право пациента на обезболивание или облегчение боли (Т.Б. Пикалев, «Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», N 6, июнь 2013 г.)

Право пациента на обезболивание или облегчение боли

Как известно, боль — частый спутник болезней, и задача медперсонала — облегчить страдание пациента. Пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством доступными методами и лекарственными препаратами. В настоящее время создана определенная правовая база, регулирующая право больного на обезболивание. Однако проблема пока не решена и многие больные продолжают страдать от болей, не получая адекватной помощи.

Правовые основы обезболивания

Право больного на обезболивание гарантировано п. 4 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В настоящее время действует несколько ведомственных документов, вменяющих обязанность лечащего врача по месту жительства и врачебной комиссии поликлиники (учреждения, обеспечивающего первичную медико-санитарную помощь) проводить обезболивание больных. Утвержден ряд документов, регламентирующих назначение обезболивающих препаратов.

Так, обязанности медицинских учреждений первичной медико-санитарной помощи в части обезболивания онкологических больных подтверждаются Методическими рекомендациями «Выявление злокачественных новообразований и оказание медицинской помощи онкологическим больным» (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 27.12.2007 N 9588-ВС). В соответствии с ними, к основным задачам поликлиник (т.е. ЛПУ по месту жительства) при оказании онкологической помощи относят оказание паллиативной помощи онкологическим больным в амбулаторных условиях и в стационаре (по рекомендациям онкологических учреждений). При этом законом определено, что паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Она может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

Многие онкологические больные, отчаявшись получить обезболивающие препараты, приобретают их за свой счет. Между тем, при наличии показаний, инвалидам, имеющим право на получение социального пакета, обезболивающие средства должны выписываться бесплатно, если препарат входит в Перечень, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 «Об утверждении перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи».

Больным с онкологическими заболеваниями, не имеющим группы инвалидности, бесплатные рецепты на необходимое лекарство должны выписывать на основании Постановления Правительства РФ от 30.07.1994 N 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» согласно регионального перечня лекарств, содержащегося в территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2013 год. Узнать о перечнях лекарств можно в страховой компании, выдавшей полис ОМС, или в ТФОМС.

При отказе инвалида от набора социальных услуг, он сохраняет право на получение обезболивающих по указанному постановлению Правительства РФ N 890 и территориальной программе государственных гарантий с ее региональным перечнем лекарств. Тем более, что в статье 4 и 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано: «Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».

Позиция в пользу пациента выражена в письме Минздравсоцразвития РФ от 03.02.2006 N 489-ВС «Об отпуске лекарственных средств населению по рецептам врачей при амбулаторном лечении бесплатно и с 50-процентной скидкой»:

«. при одновременном наличии права на получение лекарственного обеспечения в рамках набора социальных услуг, предоставляемого за счет средств федерального бюджета, а также в рамках льготного порядка обеспечения лекарственными средствами, предоставляемыми за счет средств субъекта Российской Федерации, граждане вправе получать лекарственное обеспечение по двум основаниям.

В свою очередь, при отказе от набора социальных услуг за гражданами, имеющими право на лекарственное обеспечение по двум основаниям, у них сохраняется право на получение лекарственных средств, предоставляемых за счет средств субъекта Российской Федерации в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.94 N 890.

Органам государственной власти субъектов Российской Федерации целесообразно урегулировать вопрос о предоставлении лекарственного обеспечения «льготным» категориям граждан путем принятия соответствующих законов субъектов Российской Федерации».

Адвокаты пациентских организаций советуют больным: если врачи будут отказывать в выписке бесплатных обезболивающих препаратов, то для решения вопроса следует обращаться сначала в Минздрав региона, в страховую компанию пациента, в ТФОМС (по факту нарушения прав пациента, гарантированных территориальной программой государственных гарантий и гарантированным перечнем ЛС), а при отрицательном ответе или не решении проблемы — с письменными жалобами в органы Росздравнадзора и прокуратуры (на отказ в оказании медицинской помощи).

Обезболивание при онкозаболеваниях и других болевых синдромах

В настоящее время действует несколько ведомственных документов, регламентирующих обезболивание. Так, действуют Методические указания N 2001/129 «Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков» (утв. Минздравом РФ 19.07.2001), которыми регламентируются схемы лечения сильных острых и хронических болевых синдромов, в том числе при онкологии, и подтверждена необходимость изменения схемы обезболивания в зависимости от ее проявлений.

В соответствии с этими рекомендациями для лечения острых и хронических БС (болевых синдромов) применяется единая тактика, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания интенсивности боли. Последняя устанавливается врачом (медработником) по простой шкале:

— Очень сильная (4).

При слабой боли назначают ненаркотические анальгетики. При умеренной боли (2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия. Истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных острых и хронических болевых синдромах (3-4 балла). Продолжительность назначения и дозы наркотических средств, приведенных в Перечне Постановления Правительства РФ от 30.06.98 N 681 «Об утверждении Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила, пентазоцин, декстроморамид, пиритрамид, тилидин и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяется врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения БС.

Также утверждены и действуют Методические указания «Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли»*(1). Цель Методических указаний — дать в сжатой и наглядной форме современные знания об острых и хронических болевых синдромах (с акцентом на острый послеоперационный и хронический онкологический) и принципах их фармакотерапии у взрослых пациентов с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и условий российского здравоохранения.

Приведем несколько наиболее важных положений из этих Методических указаний.

— Дано современное определение болевого синдрома. Согласно определениям Международной ассоциации по изучению боли (JASP, 1994), под острой (преходящей) болью следует понимать боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран; хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, она продолжается от 1 мес. до многих лет. По этиологическому признаку следует выделять онкологическую и неонкологическую боль. Боль, обусловленная прогрессированием онкологического процесса, имеет место у больных с плохим прогнозом для жизни, носит хронический характер, почти всегда достигает высокой интенсивности и, как правило, требует длительной терапии наркотическими анальгетиками.

— Сформулированы принципы лечения болевого синдрома. Выбор средства обезболивания определяется интенсивностью болей. Традиционная тактика, рекомендуемая ВОЗ (1986) для лечения хронической боли, заключается в назначении при слабой боли неопиоидных анальгетиков (НПВП, парацетамол), при умеренной боли — опиоида средней анальгетической потенции типа трамадола и кодеина и при сильной боли — мощного опиоидного анальгетика морфинового ряда. При этом для повышения эффективности и переносимости обезболивающей терапии анальгетики следует сочетать с адъювантными и/или симптоматическими средствами по индивидуальным показаниям. Этот принцип ступенчатой анальгетической терапии в зависимости от интенсивности боли применим и к разным видам неонкологической, прежде всего острой боли. В процессе лечения острого и хронического болевых синдромов не следует допускать так называемых прорывов боли, дестабилизирующих терапию, поэтому важен не только правильный выбор анальгетика, но и назначение его в адекватной дозе и с интервалами, не допускающими возврата боли. Тип боли влияет на выбор анальгетического средства (или нескольких средств) определенных фармакологических групп в зависимости от патогенеза болевого синдрома. Выделяют ноцицептивную (простую, неосложненную) и нейропатическую (осложненную, патологическую) боль. Нейропатический болевой синдром может быть следствием онкологических и неонкологических заболеваний, тяжелых травм и оперативных вмешательств (фантомный, постторакотомический, постхолецистэктомический и др.). При нейропатическом хроническом болевом синдроме традиционные неопиоидные и даже опиоидные анальгетики малоэффективны, требуется сложная комплексная терапия с использованием специальных патогенетических средств, а также применение инвазивных методов (регионарные, симпатические блокады и др.), что возможно только в специализированном центре лечения боли.

— Разработаны критерии выбора и тактика назначения анальгетических средств в зависимости от интенсивности и характера боли. При слабой боли любого происхождения (острой и хронической) используются неопиоидные анальгетики разных групп по индивидуальным показаниям (НПВП, парацетамол, метамизол). При боли умеренной интенсивности назначают один из опиоидов средней анальгетической потенции. Предпочтителен трамадол как наиболее безопасный и универсальный для острой и хронической боли ввиду наличия разных лекарственных форм (инъекционной, оральной, ректальной), но могут быть также использованы кодеин (внутрь), просидол (защечно), промедол (внутрь, путем инъекций), буторфанол, налбуфин (только путем инъекций). При сильной боли назначают один из мощных наркотических анальгетиков: бупренорфин (сублингвально или путем инъекций), морфина сульфат или гидрохлорид (внутрь или путем инъекций), фентанил (трансдермально или путем инъекций).

Наркотические анальгетики при лечении острых и хронических болевых синдромов следует сочетать с ненаркотическими анальгетическими и адъювантными средствами в целях повышения качества обезболивания, уменьшения необходимой для обезболивания дозы наркотика, его побочных свойств и толерантности. Для профилактики и лечения нейропатических болевых синдромов наряду с анальгетическими средствами требуется специальная адъювантная терапия.

О проблеме послеоперационного обезболивания

От выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов. В одном исследований (около 20 тыс. пациентов хирургических отделений Великобритании) выявлено, что послеоперационные болевые ощущения средней интенсивности испытывала треть больных, от сильных болей страдал каждый 10 больной. В России подобные масштабные исследования не проводились. Послеоперационная боль — это не просто страдание больного, что само по себе недопустимо, но она ухудшает течение послеоперационного периода, затрудняет процесс выздоровления. Острая послеоперационная боль может иметь исходом формирование хронического болевого синдрома (ХБС). Проблема ХБС (по существу, являющегося ятрогенным страданием) впервые была поднята в 90-е годы XX века. Анализ баз данных с 1966 по 1998 год (Perkins F., Kehlet H., 2000) позволил сделать вывод о высокой частоте развития ХБС у пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические операции. Подсчитано, что частота постторакотомического ХБС приближается к 45%, постмастэктомического — к 35-38%, после «открытых» холецистэктомий ХБС развивается приблизительно в 25% случаев, у пациентов, перенесших операции по поводу паховых грыж, так называемый генитофеморальный болевой синдром возникает в 10-12% случаев и т.д. (Perkins F., Kehlet H., 2000). В связи с этим основная задача повышения эффективности послеоперационного обезболивания на современном этапе — профилактика хронизации острого послеоперационного синдрома.

К сожалению, в России нет стандартов послеоперационного обезболивания. По данным опроса, проведенного независимой компанией в сентябре 2004 года среди врачей хирургических специальностей (313 человек) в ряде крупных городов России, наиболее часто назначаемым инъекционным анальгетиком для послеоперационного обезболивания является метамизол, или анальгин (34%).

Второе место по частоте назначения (20%) занимает промедол. Для сравнения, аналогичный опрос, проведенный среди участников конгресса «Евроанестезия-2005» (Вена, июнь 2005), дал следующие результаты: 1) морфин — частота назначения 73%; 2) парацетамол для внутривенного введения — 61%.

Между тем, в большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В настоящее время на русский язык переведены международные рекомендации «Acute Pain Management: Scientific Evidence» (2005), суммировавшими данные доказательной медицины об эффективности различных средств и методов послеоперационной анальгезии, а также руководством «Postoperative Pain Management — Good Clinical Practice» (2005), которые учитывают в своей работе многие хирургические клиники. Ниже приведена примерная схема обезболивания при операциях различной травматичности, содержащаяся в этих документах.

Классификация хирургических вмешательств по степени травматичности

Артроскопические операции на коленном суставе

Эндоскопические операции в гинекологии

Операции на щитовидной железе

Открытая гистерэктомия, экстирпация матки с придатками

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Остеосинтез при переломах конечностей

Большинство челюстно-лицевых операции

Операции на органах верхнего этажа брюшной полости

Операции на аорте

Операции из люмботомического доступа

Гемиколонэктомия, резекция, экстирпация прямой кишки

Тотальное эндопротезирование коленного сустава

Варианты схем мультимодальной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств

Во время операции

НПВП в/в или в/м за 30-40 минут до начала операции

Общая анестезия и/или регионарная (от инфильтрационной до спинальной)

НПВП (кеторолак 30 мг в/м 2 р/сут) + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 2-3 р/сут.

Общая анестезия и/или регионарная (от блокады периферических нервов и сплетений до комбинированной спинально-эпидуральной). За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут

НПВП (кеторолак 30 мг в/м 2-3 р/сут) + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 3-4 р/сут опиоидный анальгетик (трамадол 100 мг в/м или в/в 2-3 р/сут или промедол 20 мг 2 р/сут в/м)

Общая анестезия с обязательным использованием регионарной (предпочтительна эпидуральная) в качестве компонента. В схему индукции анестезии целесообразно включить кетамин болюс 0,25 мг/кг. За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут

Продленная эпидуральная анальгезия (ропивакаин 0,2% со скоростью 4-10 мл/ч фентанил 0,1-0,3 мг/сут) + НПВП (кеторолак 30 мг в/м 2 р/сут) + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 2-3 р/сут.

О нарушении прав больных на обезболивание

К сожалению, в реальной жизни право больных на обезболивание часто нарушается, и многие больные вынуждены страдать от острых и хронических болей, не получая адекватного обезболивания. Нередко при выполнении медицинских вмешательств врачи и медсестры предупреждают больного: «Надо потерпеть». Не получают адекватного обезболивания сотни тысяч больных с хроническими болями, в том числе онкологические больные на последних стадиях болезни. Особую группу составляют больные, которые не могут выразить силу своих страданий: маленькие дети, люди с ограниченными возможностями. Людей часто обрекают на невыносимые страдания, которые можно прировнять к пыткам.

Пенсионер В. Зимин из г. Королёва Московской области обратился с иском против поликлиники, где лечилась его жена. Он не может смириться, что она покончила с собой от невыносимой боли. Людмила Зимина страдала коксартрозом с выраженным болевым синдромом. Боли нестерпимо усиливались, госпитализация для оперативного лечения по разным причинам откладывалась. Адекватного обезболивания больная не получала. Женщина не выдержала боли и приняла смертельную дозу снотворного.

59-летний житель села Просвет Кетовского района Курганской области задушил ремнём свою 55-летнюю супругу. «По просьбе своей жены и исходя из гуманных побуждений», — уточнялось в сообщении следственного управления Следственного комитета РФ по Курганской области. Женщина три года болела раком, перенесла операцию, она страдала от болей. Надежды на обезболивание у супругов не было.

В 1990 гг. проводилось изучение суицидального поведения онкологических больных. Выборочно было опрошено 50 пациентов, среди которых семь имели намерение совершить суицидальное действие; четыре случая в последующем оказались завершенными, а троих больных спасли, после чего они поступили в хоспис. Опрос родственников и близких в количестве 70 чел. показал, что 56 (80%) из них отметили суицидальную готовность в случае обнаружения у них онкологического заболевания. Сегодня ситуация с обезболиванием не улучшилась. О трагизме ситуации говорят результаты опроса врачей-онкологов относительно того, как поступили бы они в случае обнаружения у себя злокачественной опухоли. Большинство из них (25 человек) ответили, что, оценив шансы, выбрали бы суицидальный вариант, половина опрошенных не осудила бы пациентов, покончивших жизнь самоубийством.

Одна из причин низкого качества обезболивания — слишком жесткий регламент использования наркотических препаратов. В настоящее время медицинская общественность начала борьбу в защиту прав инкурабельных пациентов на адекватное обезболивание. Участились выступления в СМИ, обращения в органы власти. Приведем несколько цитат из таких выступлений.

«Возможность получения помощи терминальными больными в России очень ограничена, — заявила специалист в области паллиативной медицины, педиатр Анна Сонькина. — Огромное количество неизлечимых больных не получает вообще никакой помощи. В 1961 году СССР, как и многие другие страны, подписал Международную конвенцию. Тем самым наша страна признала в соответствии с международными требованиями ответственность за оборот наркотических средств, а также обеспечение их доступности своим гражданам для медицинских и научных целей. В начале 80-х ООН поручили разработать рекомендации для стран о том, как сбалансировать национальную политику, обеспечивая контроль и одновременно с этим доступность наркотиков. В соответствии с рекомендациями Международного комитета по контролю над наркотиками, в стране должен существовать компетентный национальный орган, отвечающий за обеспечение доступности наркотических препаратов для инкурабельных больных. В России эти функции не выполняет ни ФСКН, ни Минздрав. На сайте Международного комитета по контролю над наркотиками в качестве Национального органа в России обозначено Минэкономразвития»!

По информации хирурга-онколога, директора Евразийской федерации онкологии Сомасундарама Субраманиана, ситуация с доступностью наркотических препаратов для терминальных больных в РФ обстоит даже хуже, чем в некоторых странах Африки. «В Советском Союзе была создана одна из лучших систем помощи онкологическим больным, — пояснил он. — К сожалению, за последние годы ее преимущества были потеряны. Согласно подсчетам экспертов, в 2009 году в России, испытывая потребность в купировании боли, умерли 183 тыс. пациентов, из них 23 тыс. человек — в Москве. И из этих 23 тыс. пациентов только чуть более 4 тыс. человек получали адекватное обезболивание». В основу необходимых мер по повышению доступности паллиативной терапии, по мнению Сомасундарама Субраманиана, должен быть заложен европейский опыт, где показатели доступности наркотических обезболивающих для инкурабельных пациентов одни из самых высоких в мире.

О катастрофической ситуации с доступностью наркотических препаратов для инкурабельных больных заявила главный врач АНО «Самарский хоспис» Ольга Осетрова. В качестве примера она привела результаты проведенной месяц назад проверки самарских поликлиник на предмет назначения врачами наркотических обезболивающих. Оказалось, что наркотики получают только 10% пациентов с онкозаболеваниями в терминальной стадии, тогда как в соответствии с рекомендациями ВОЗ в течение трех последних месяцев жизни их должны получать не менее 70% пациентов данной группы. «И это еще не самая плохая ситуация, я знаю регионы, где дела обстоят гораздо хуже», — отметила Ольга Осетрова.

На огромное количество бюрократических препон при организации отпуска наркотических препаратов в аптеках указала директор НП «Аптечная гильдия» Елена Неволина. По ее словам, наша страна самый настоящий рекордсмен по количеству запретов, в результате которых доступ пациентов к получению препаратов, а врачей к их применению в клинической практике, максимально усложнен. «У нас огромное количество ограничений по легальному обороту наркотиков, — говорит Елена Неволина. — Начиная с того, что их невозможно приобрести за деньги, так как это группа препаратов, которые отпускаются только бесплатно, и, заканчивая тем, что частнопрактикующий врач выписывать их не имеет права. Да, в Москве ситуация в отношении отпуска наркотических препаратов обстоит несколько лучше, но на всю столицу есть только 70 аптек, имеющих право заниматься отпуском наркотических средств». Она напомнила о ситуации, сложившейся с обеспечением наркотиками больных в Московской области после продажи ГУП «Мособлфармация». Тогда новый собственник прекратил отпуск наркотических препаратов, так как это убыточный вид деятельности.

Кто виноват в нарушении прав больных на обезболивание

При разборе жалоб пациентов, как правило, устанавливают вину конкретных врачей. Однако масштаб проблемы говорит о наличии системных помех для эффективного обезболивания больных. «Получение наркотических, да и ненаркотических анальгетиков пациентами безумно формализовано. Врачи в поликлиниках стараются просто их не выписывать, чтобы не «закапываться» потом в килограммах отчётности. В результате некоторые тяжёлые больные в муках умирают, — заявил в одном из выступлений заместитель председателя Формулярного комитета РАМН профессор Павел Воробьёв, неоднократно проехавший с просветительской миссией от Москвы до Дальнего Востока. — Чиновничий беспредел привёл к тому, что сильнодействующие анальгетики врачи просто не выписывают. Это не борьба с наркоманами, которые всё равно достанут то, что им нужно, а борьба со страдающими больными. Онколог выписать лекарство не может, может только его назначить. Даже если рецепт выписан, получить лекарство для больного — целая проблема. Во-первых, он должен явиться за ним в аптеку сам — каково это при тяжёлом заболевании? Во-вторых, лекарство выдадут только по месту жительства. А если человек живёт не там, где зарегистрирован? Чтобы получать обезболивание, пациент должен ложиться в стационар, который в безнадёжном случае старается больного не госпитализировать. Хосписов очень мало. Если больной лежит дома, то существует необходимость для участкового посещать его, что усугубляет положение врачей, которых в поликлинике чаще всего не хватает. Если речь идёт о глубинке, а не о Москве, то проблема ещё более усложняется».

В межрегиональной общественной организации «Движение против рака», напротив, поясняют, что самое большое количество жалоб на организацию медпомощи поступает именно из Москвы и Санкт-Петербурга. Впрочем, по мнению руководителя движения Николая Дронова, связано это с тем, что здесь «больные более «продвинутые», чем в отдалённых местах, в национальных республиках, где просто боятся жаловаться, чтобы не было хуже».

Кто же придумал такую жестокую систему? Принято считать, что виноват Госнаркоконтроль. Между тем, 26 февраля 2013 года директор Госнаркоконтроля Виктор Иванов в своем интервью «Российской газете» предложил смягчить правила отпуска онкологическим больным обезболивающих препаратов, содержащих наркотические вещества. «Я выступаю за то, чтобы у нас применялись те же правила, что и в развитых странах. И люди получали необходимые средства обезболивания, и для зубов, и для онкобольных, и при других заболеваниях с тяжелым болевым синдромом, и для ветеринарии, в частности, тоже». При этом всю ответственность за жесткие требования, которые должны соблюдать аптеки и медучреждения при отпуске и хранении наркосодержащих препаратов, Иванов возложил на Минздрав. «Регламенты по порядку применения наркотических средств, в том числе и для онкобольных, устанавливает Минздрав. Наша роль, роль ФСКН — контролировать соблюдение этих уже установленных правил». Для изменения сложившейся ситуации директор ФСКН предложил смягчить требования, предъявляемые к хранению наркотических обезболивающих в небольших количествах, а также разрешить их использование стоматологам и ветеринарам. «Если наркотические средства не содержатся в больших количествах, то не надо ужесточать требования: воздвигать железобетонную стену, решетки в палец толщиной. Должны быть разумные меры».

Следует надеяться, что уже в ближайшее время совместными усилиями право российских больных на полноценное обезболивание будет восстановлено в полном объеме. В этом не малая роль будет отведена медицинским сестрам, которые должны будут уметь:

— определять больных, страдающих от болей и нуждающихся в обезболивании (это особенно важно для маленьких детей, лиц, которые не могут активно выразить свои ощущения),

— оценивать интенсивность болевого синдрома,

— оценивать эффективность проведенного обезболивания,

— информировать врачей, если терапия не дала результата,

— выявлять побочные эффекты обезболивания.

В стандарты медицинских технологий должны быть включены правила обезболивания при проведении взятия крови, инъекций, перевязок и др. Эти правила должны изучаться при подготовке медработников. Их выполнение должно строго контролироваться. Больной не должен терпеть боль — он имеет право на обезболивание.

«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», N 6, июнь 2013 г.

*(1) Утверждены Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития РФ 24 ноября 2004 г.

Журнал «Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи»

Издатель: ООО «Центр изучения проблем здравоохранения и образования»

Издается с 2008 г.

Главный редактор: Стариков К.А.

Информационная концепция: специализированное издание для главных врачей, их заместителей по лечебной части и клинико-экспертной работе, заведующих отделениями. На его страницах рассматриваются научно-практические вопросы экспертизы и управления качеством медицинской помощи. Представлены оригинальные статьи, методические материалы, действующие нормативно-правовые документы и комментарии к ним. Освещается современный зарубежный опыт в области качества медицинской помощи.

По вопросам подписки через редакцию обращайтесь по тел. (495) 541-89-22 (9-17 ч.), E-mail: , сайт http://interdocnet.ru.

Почтовый адрес редакции: 142703, Московская обл., г. Видное, ул. Школьная, 78.

На журнал также можно подписаться через почтовые каталоги: «Роспечать» (индекс 20401), «Пресса России» (индекс 10694), «Каталог Российской прессы» (индекс 60597), «Почта России» (индекс П1656), а также через альтернативные агентства подписки «Урал-Пресс», «Прессинформ», «Деловая пресса».

Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете приобрести документ за 54 рубля или получить полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня.

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

base.garant.ru