Заявление прикрепление поликлинике образец

Заявление прикрепление поликлинике образец

ГБУЗ ЯНАО
«Ноябрьская ЦГБ»

г. Ноябрьск, ул. Муравленко, 42 б
Тел.:
регистратура (3496) 35-51-11, 39-84-84
справка (3496) 34-19-46
e-mail: [email protected]

Полезные советы

О том, к какому участку городской поликлиники, женской консультации или детской полклиники относится ваш адрес, вы можете узнать из меню «Структура».

Для вашего удобства вы можете настроить масштаб отображения сайта. Прокрутите колесо прокрутки мыши, удерживая клавишу CTRL, чтобы увеличить или уменьшить масштаб.

Заявление о выборе организации

Выбор медицинской организации – дело необходимое!

В связи с новыми реформами в системе здравоохранения, ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ» призывает жителей города заполнить заявление о прикреплении к медицинскому учреждению. Это связано с несколькими причинами:

  • во-первых, неприкрепленным гражданам будет оказываться только экстренная медицинская помощь, а при оказании плановой мед.помощи предпочтение будет отдаваться прикрепленным;
  • во-вторых, от количества прикрепленных жителей г. Ноябрьск зависит финансирование больницы, т.е. чем больше прикрепленных, тем больше финансирование больницы, тем новее медицинское оборудование, тем больше квалифицированных медицинских сотрудников, тем качественнее медицинские услуги, оказываемые населению.
  • в-третьих, выбрать медицинское учреждение и прикрепиться к нему гражданин в праве лишь один раз в год.
  • Прикрепление никак не отразится на перечне бесплатных услуг. По полису обязательного медицинского страхования бесплатно будет оказываться экстренная медицинская помощь в любом учреждении здравоохранения городов Российской Федерации.

    ncgb.info

    Уважаемые граждане!

    Вы имеет право на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования не чаще, чем один раз в календарный год (либо чаще: при смене места жительства и в ряде других частных случаев). Реализовать это право Вы можете в любое время в течение всего календарного года, написав заявление о выборе медицинской организации в ту или иную поликлинику.

    Именно заявление о выборе медицинской организации подтверждает факт выбора той или иной поликлиники. Прикрепиться можно только к одной медицинской организации.

    Прикрепление на обслуживание в медицинской организации осуществляется к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу), оказывающими первичную медико-санитарную помощь.

    С 1 января 2015 года планируется перевести оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на финансирование по подушевому нормативу.

    Заполненное Вами заявление о выборе медицинской организации поможет поликлинике получить определённый объём финансирования для оказания медицинской помощи надлежащего качества, включая профилактику различных заболеваний.

    У Вас не должно быть никаких опасений: территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи остается приоритетным, и отказов в оказании бесплатной медицинской помощи в поликлиниках по месту Вашего жительства не будет.

    В случае возникновения вопросов Вы всегда можете обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис обязательного медицинского страхования, а также в отдел защиты прав застрахованных ТФОМС Нижегородской области по тел: (831)438-32-25.

    Как прикрепиться?

    При прикреплении на обслуживание застрахованного по программе обязательного медицинского страхования гражданина необходимо:

    1. В медицинской организации, к которой гражданин прикрепляется на обслуживание оформить заявление (скачать бланк заявления и скачать бланк информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (формат А5)). По образцу:

    Страница 1 (сведения о ребенке)

    Страница 2 (сведения о законном представителе ребенка)

    На первой странице заявления указываются данные ребенка, на второй – данные законного представителя ребенка. Для детей, до достижения ими совершеннолетия либо после приобретения ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия, заявление подается их родителями или другими законными представителями.

    2. В этой же медицинской организации получить на руки уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

    3. С этим уведомлением необходимо явиться в медицинскую организацию, от которой происходит открепление, получить амбулаторную карту и предоставить ее в медицинскую организацию, к которой необходимо прикрепиться.

    dgb-17.ru

    Детский лекарь

    Педиатр Куликов Антон Вячеславович

    Образец заявления для прикрепления к поликлинике

    Здравствуйте, уважаемые читатели моего блога!

    Образец заявления на выбор медицинской организации

    Некоторое время назад я опубликовал статью «как прикрепиться к детской поликлинике «.

    Статья оказалась на редкость актуальной. В результате анализа вопросов, которые задавались в комментариях, я пришёл к выводу, что необходимо составить образец заявления о прикреплении к поликлинике (сейчас это называется «выбор медицинской организации).

    Специально для Вас я подготовил образец о прикреплении к поликлинике в двух вариантах: от лица самого гражданина и от лица законного представителя (ребёнка или лица признанного недееспособным).

    Чтобы скачать заявление о выборе медицинской организации (в формате .doc и .pdf) , перейдите по любой ссылке (их, на всякий случай) три.

    Далее скачиваете архив .zip и открываете программой WinRar или 7z.

    Скачать с Яндекс.Диск

    Скачать с Dropbox

    Скачать с Облака mail.ru

    С уважением, доктор Куликов.

    Так же рекомендую посмотреть:

    Поделиться ссылкой:

    Навигация по записям

    Добавить комментарий Отменить ответ

    Здравствуйте. Ответьте пожалуйста. Стою на учете у одного врача педиатра,но хочу перевестись на учет к другому педиатру. Что для этого нужно? Должен ли наш предыдущий врач писать в карточке что мы выбыли от них и поставить печать?

    Для перевода к другому врачу внутри одного учреждения необходимо написать заявление на имя главного врача.
    Если речь идёт о разных учреждениях, то вы просто снимаетесь с учёта в одном месте и встаёте на учёт в другом, написав обычное заявление на прикрепление к поликлинике.
    В карте писать ничего не нужно.
    Но всегда есть местные тонкости и нюансы, так что лучше всего уточнить у администрации поликлиники.

    Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста. У меня скоро родится ребенок и я теряюсь в выборе поликлинники. На данный момент я прописана и проживаю в чернобольской зоне, но в поликлиннику по месту жительства я не обращалась, т.к. неудобно добираться. Поэтому из села ездию в город, так проще. Я вот тоже бы хотела поставить ребенка на учет в городе, а не по месту жительства. Но мне сказали, если я встану в городе, то чернобыльские на ребенка мне не будут перечислять. Действительно ли это влияет на выплаты?

    С этим вопросом вам лучше обратиться в департамент по социальной защите вашего региона.
    Надо точно понимать условия назначения «чернобыльских» выплат.

    Здравствуйте. Помогите разобраться как быть. Мы купили квартиру в строящемся доме, строительство задерживается(живем на съемной квартире). Родился ребенок соответственно прописать его негде. В поликлинике отказывают в выдаче справок и осмотре без прописки. Как быть?

    В Конституции записано право каждого гражданина на бесплатную медицинскую помощь.
    Медицинская помощь (плановая и неотложная) осуществляется по полису ОМС.
    Соответственно вам необходимо получить полис ОМС на ребёнка.

    Если нет постоянной регистрации, то подойдёт временная.
    Можно представить договор аренды на жилье (если таковой имеется) или заявление от хозяина квартиры, в которой Вы проживаете, о том, что он не возражает о выдаче полиса Вам по адресу его собственного жилого помещения.

    В случае отказа выдачи полиса, обратитесь в учреждение социальной защиты населения, они обязаны представить ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица в территориальный фонд медицинского страхования.
    Когда дом достроят и вы получите свидетельство о собственности и постоянную регистрацию, то сообщите об этом в страховую компанию, которая выдала полис ОМС.

    С полисом вам не имеют права отказать в приёме, осмотре и, соответственно, выдаче справок.

    Добрый день! Проживаем в г.Махачкала. Хотели прикрепить ребенка к детской поликлинике не по месту проживания. Скачал Ваш образец заявления, заполнил и представил заведующей детской поликлиникой. Ей не понравилась последняя строка …»для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу». Прикопалась к словосочетанию «по участковому принципу». на заявление ответила, что может обслуживать только по посещаемости. Обратился в Страховую компанию, но и там тоже не могут разобраться, как быть с этим пунктом. предлагают просто убрать этот пункт… Не знаю как быть./ Олег

    Конечно уберите этот пункт, так как если вы прикрепляете ребёнка не по месту жительства, то он не нужен.

    С уважением, Доктор Куликов.

    Добрый день. Помогите разобраться. Я многодетная мать . Временно проживаем за пределами России в связи с командировкой мужа. Оба русские. оба москвичи. Пописаны в Москве, но не получаем медицинской помощи по месту жительства. На лето приезжаем в Нижний Новгород к родителям. Они живут в пригороде и в местной поликлинике врачей нет. Всех отсылают в город. В областной поликлинике отказали, поскольку нет направления. Хотела просто показать маленьких детей специалистам. Сыновьям 1 год и 2 года. Хотела прикрепиться к поликлинике по моему старому месту жительства. Снимаем в том районе квартиру на лето, но там тоже не обрадовались нам. Сказали. Не Знают, как с нами быть? И Как же быть? С уважением Василиса.

    Если у детей есть полисы ОМС, то отказывать в осмотре, по идее, не должны.
    Подобные вопросы решаются у главного врача или руководителя местного управления здравоохранением.

    detlekar.ru

    Порядок прикрепления к поликлинике по месту жительства

    Прикрепление к одной поликлинике и открепление от другой — ранее эти процессы были связаны исключительно с переменой человеком места жительства. Теперь же обладатели страховых полисов вправе самостоятельно выбирать учреждение для личного медицинского обслуживания. То есть поменять одну поликлинику на другую можно сегодня никуда не переезжая.

    Однако какова процедура такого обмена? Как все сделать грамотно и быстро? Давайте разбираться.

    Как узнать и найти поликлинику по адресу проживания в Москве?

    Прежде всего необходимо выбрать поликлинику, в которой хотелось бы обслуживаться. По рекомендациям знакомых или отзывам в интернете следует составить список подходящих медучреждений. Потому что дело это ответственное, и глупо сразу бежать передавать документы в какую-то поликлинику только потому, что кто-то из друзей в разговоре обмолвился, что она же «хорошая». Надо самому все проверить, подумать. И лучше, если будет несколько вариантов, чтобы выбрать. И только, если медицинское учреждение, к которому вы прикреплены в настоящее время, по каким-то очень серьезным причинам вас не устраивает.

    Как вообще узнать, какая поликлиника обслуживает конкретный адрес, например, в столице? Есть несколько верных способов:

    1. Проще и быстрее всего по этому поводу связаться со страховой компанией, выдавшей полис медицинского страхования (по телефонам, которые в этом же полисе и указаны на обороте). Сотрудник фирмы даст ответ на любой, возникший у клиента вопрос. В том числе назовет адрес нужной поликлиники. Кроме того, этому сотруднику можно пожаловаться на работу того или иного специалиста, регистратуры или поликлиники в целом. Например, если больному отказывают в лечении, это может оказаться самым эффективным вариантом воздействия на нерадивых медиков.
    2. Адрес нужной поликлиники несложно отыскать в интернете, если есть выход во всемирную сеть. Жителям столицы достаточно:
      • ввести в поисковую строку браузера соответствующий запрос;
      • или сразу пройти на сайт http://mosregistratura.ru и там выбрать требуемый район, округ или улицу Москвы (кстати, сервис позволяет сразу записаться на прием к специалисту, онлайн);
      • зайти на сайт Московского городского фонда ОМС (http://www.mgfoms.ru) и в разделе «Контакты» найти телефон горячей линии, позвонив на которую без труда можно выяснить адрес поликлиники, обслуживающей конкретный адрес;
      • позвонить в Скорую помощь или городскую справочную службу, там тоже предоставят интересующую информацию.
    3. Порядок прикрепления к поликлинике: документы и заявление

      По закону (ФЗ № 326 от 29.11.2009 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»») россияне могут один раз в год поменять обслуживающее их медицинское учреждение на другое, которое, как они думают, подходит им больше. При этом граждане не обязаны озвучивать причины своего поступка. Достаточно только желания сменить поликлинику, никаких более весомых поводов не потребуется.

      Можно менять медучреждения и чаще раза за год, но это уже только при смене места жительства. Но следует помнить, что любую из процедур приписки к определенной поликлинике необходимо завершить до 1 ноября текущего года.

      Что же конкретно нужно сделать, чтобы выписаться из одной поликлиники и приписаться к другой? Придется явиться в выбранное медицинское учреждение лично или послать законного представителя (правда, это хлопотно: ради пустякового, в общем-то, дела придется выписывать нотариальную доверенность). И в регистратуре сообщить о своем намерении. Тогда обращающемуся будет выдан специальный бланк заявления о прикреплении к поликлинике. Его предстоит заполнить и подать (там же, в регистратуре). А далее ожидать сведений о состоявшемся прикреплении после проверки всех сведений, указанных в заявлении.

      Стандартный бланк заявления о прикреплении к поликлинике выглядит так:

      Что же касается «открепления» от предыдущей поликлиники, то такой процедуры регламентом перевода не предусмотрено. Сотрудники учреждения, прикрепляющего нового пациента, сами сделают все необходимые запросы по врачебной документации и уведомят коллег о желании гражданина поменять обслуживающую поликлинику.

      Если же в медицинской карточке человека содержатся какие-то важные и строго конфиденциальные сведения (которые абсолютно никому невозможно доверить, даже курьерам медсанчасти), он может лично явиться в поликлинику, к которой был прикреплен, и получить карточку и иные документы на руки под расписку. Тогда именно на пациента ляжет ответственность по передаче необходимых бумаг в его новую медицинскую организацию. Многие так и делают — приходят писать заявление о «переприкреплении» уже со своей медицинской карточкой.

      Для официального прикрепления к поликлинике по месту проживания, обращающемуся достаточно иметь при себе паспорт и медицинский полис. Если же прикреплять предстоит ребенка младше 14 лет, надо предоставить в регистратуру:

      Иностранным гражданам, постоянно проживающим на территории РФ, для перевода из поликлиники в поликлинику потребуется:

      • удостоверение личности;
      • медицинский полис;
      • и вид на жительство.
      • Временно находящимся в России иностранным подданным для этого же достаточно будет только удостоверения личности и полиса.

        Если перемена обслуживающего медицинского учреждения связана со сменой адреса проживания гражданина, отправляясь в местную поликлинику для прикрепления, стоит захватить с собой документ, подтверждающий переезд. Скажем, договор найма или справку о составе семьи.

        При желании можно заполнить заявление о смене медицинской организации дома. Образец такого документа без труда получится найти в интернете.

        pravo.moe

        Мама — доктор. Для любого ребенка — лучший доктор — мама.

        Сайт для любящих мам.

        Прикрепление к поликлинике Бланк заявления о прикреплении Страховой медицинский полис

        Прикрепление к поликлинике, обязательно ли оно. Некоторых родителей раздражает, когда им приходится писать заявление о прикреплении к детской поликлинике. Зачем это нужно ? Читайте ниже

        Прикрепление к поликлинике

        Каждая детская поликлиника имеет закреплённую за ней территорию обслуживания, разделённую на педиатрические участки. Все дети обслуживаются детской поликлиникой и педиатром по месту фактического проживания (а не по месту прописки).

        На сегодняшний день можно прикрепить ребёнка к детской поликлинике не по месту фактического проживания ребёнка, а к любой детской поликлинике по выбору родителей.

        В соответствии с Федеральным законом РФ от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на: выбор врача и выбор медицинской организации

        При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

        Выбирать врача и медицинскую организацию пациент имеет право один раз в год.

        Про то, что нужно учитывать согласие врача, подробно читайте здесь.

        Выбирая прикрепление к поликлинике не по месту фактического проживания, думайте сразу: потребуется ли Вам вызов врача на дом. Педиатр не обязан выезжать на вызов не на свою территорию, это сразу оговаривается и фиксируется на бумаге при оформлении заявления о прикреплении к детской поликлинике. Если Вы прикрепляете ребёнка к поликлинике или врачу не по месту фактического проживания ребёнка, ребёнка будут принимать в поликлинике, но могут Вам отказать в вызове врача на дом, патронажах мед. сестры и врача на дому, если Вы не договорились с врачом и мед. сестрой об этом дополнительно и не обеспечили их транспортом.

        Чтобы прикрепить ребёнка к детской поликлинике потребуется

      • Предъявить: оригинал свидетельства о рождении ребёнка или паспорт ребёнка (если он старше 14 лет) оригинал страхового полиса, по этим документам ребёнка зарегистрируют в электронной регистратуре. Ксерокопии этих документов подклеиваются в амбулаторную карту ребёнка (форма 112)
      • Заполнить бланк заявления о прикреплении к детской поликлинике.
      • Заявление на прикрепление к поликлинике

        В заявлении о прикреплении к детской поликлинике указывается

        • врач, участок, поликлиника, куда вы хотите прикрепить ребёнка.
        • ФИО ребёнка.
        • Дата его рождения.
        • Серия и номер свидетельства о рождении ребёнка или его паспорта.
        • Фактический адрес проживания.
        • Номер школы или детского сада.
        • Серия и номер страхового полиса, страховая кампания, срок действия страхового полиса.
        • Адрес регистрации по страховому полису
        • Дата.
        • Подпись родителя или официального представителя ребёнка.
        • Образец бланка заявления на прикрепление к поликлинике

          Скачать бланк заявления о прикреплении к поликлинике

          Страховой медицинский полис

          Согласно Федеральному закону № 323 Ф3 все бюджетные медицинские организации, в том числе детские поликлиники, в настоящее время работают в системе ОМС (обязательного медицинского страхования).

          В настоящее время на всей территории России гражданам выдаются страховые полисы единого образца.

          Получить страховой полис имеет право любой гражданин РФ и иностранный гражданин, постоянно или временно проживающий с регистрацией (пропиской постоянной или временной) по месту жительства в РФ, лица, признанные беженцами.

          Страховую медицинскую компанию можно выбрать самим, в настоящее время существует несколько страховых кампаний, работающих в системе ОМС: Макс-М, Росгосстрах, Капитал и другие.

          Документы, необходимые для получения страхового медицинского полиса

        • Свидетельство о рождении ребёнка или паспорт.
        • Справка о прописке (регистрации по месту жительства).
        • Получить медицинский страховой полис в настоящее время очень просто. Для получения страхового полиса ОМС можно обратиться в любую страховую кампанию работающую в системе ОМС. Временный страховой полис сроком действия 1 месяц выдаётся страховой компанией пациенту в день обращения. Постоянный страховой полис изготавливается в течение 1 месяца.

          Родители должны быть заинтересованы, как можно быстрее оформить страховой медицинский полис для ребёнка и следить, чтобы он оставался действующим.

          Без страхового полиса, медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования, могут Вам отказать в бесплатном медицинском обслуживании, если состояние ребёнка не является экстренным, угрожающим его жизни и здоровью.

          Новорожденного ребёнка нужно, как можно быстрее зарегистрировать, (получить свидетельство о рождении), прописать и застраховать в системе ОМС.

          Согласно Федеральному Закону

        • Бесплатно и безотлагательно (не зависимо от наличия страхового полиса) оказывается экстренная и неотложная медицинская помощь.
        • Другие виды бесплатной медицинской помощи: плановые осмотры врачей, лабораторные и инструментальные обследования, прививки, патронажи, оформление справок, больничных листов, бесплатных рецептов на молочную кухню и лекарства и т.д. на территории РФ оказываются при наличии у пациента полиса обязательного медицинского страхования.
        • Медицинская помощь оказывается платно гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.

          Кому нужно менять медицинский страховой полис в 2015 году

          В настоящее время на территории России действуют несколько видов страховых медицинских полисов. Среди них медицинский полис старого образца, такие полисы выдавались всем до 2011 года. На них проставлялся бессрочный или очень длительный срок действия. И страховой полис нового или единого образца, такие полисы выдаются всем гражданам России с 2011 года.

          Чтобы узнать является ли страховой полис действующим или нет нужно зайти на сайт страхового фонда в своём регионе и ввести номер страхового полиса в специальное окошко. Все действующие страховые полисы внесены в электронную базу данных, и если полис действующий вы об этом узнаете, если не действующий — тоже узнаете.

          Старые страховые полисы, выданные до 2011 года продолжают оставаться действующими, если только не истек срок их действия, указаныый на полисе. В настоящее время срок их действия продлен до конца 2015 года, но, скорее всего, в дальнейшем его продлят ещё. Так что обмен старых полисов на новые идёт в плановом порядке и торопиться с этим не обязательно. Но есть случаи, когда страховой полис нужно срочно менять.

          Нужно срочно менять страховой полис

          1. Если Вы сменили документ удостоверяющий личность

          Не обязательно менять фамилию или имя, если даже сменился просто номер документа: если Вы потеряли паспорт или свидетельство о рождении ребенка, а потом получили новый документ. Если Вашему ребенку исполнилось 14 лет и он получил паспорт и т.д. Вам кажется, что ничего не изменилось, а на самом деле сменился документ удостоверяющий личность, по которому Вам выдавался страховой медицинский полис.

          При получении нового документа удостоверяющего личность, старый автоматически становится недействительным и одновременно с ним перестаёт действовать страховой медицинский полис. Вам нужно обратиться в страховую кампанию с новым документом удостоверяющим личность и получить новый страховой медицинский полис.

          2. Если Вы переехали на новое место жительства

          Не сменили прописку, а именно переехали, причем в другой населенный пункт. Если переехали в пределах одного города, можно ничего не предпринимать. А если переехали из одного города в другой, нужно обратиться в представительство Вашей страховой кампании по новому месту жительства. В Вашем страховом полисе поставят печать, что вы сменили место прикрепления, и внесут Ваши данные в электронную картотеку региона.

          Чтобы обменять медицинский полис нужны: документ, удостоверяющий личность (паспорт или свидетельство о рожденни, с пропиской) и старый медицинский полис. Для смены страхового полиса можно обратиться в любую медицинскую страховую кампанию, действующую в Вашем регионе: Росгосстрах, МаксМ и т.д.

          Это всё про прикрепление к поликлинике. Желаю Вам здоровья!

          1. Новорожденный первый осмотр в поликлиникеНоворожденный первый осмотр в поликлинике. За месяц ваш малыш подрос и.
          2. 3 месяца осмотр ребенка в поликлинике ПрививкиВ 3 месяца осмотр ребенка в поликлинике — обязательная процедура.
          3. Ребенку 1 год Что он умеет Осмотр в поликлинике Режим дня Примерное менюНу вот малыш и подрос. Ребенку 1 год . Что он.
          4. Медицинская карта для детского сада и школы Форма 026УЛетом начинается массовое оформление детей в детские сады и школы.
          5. Развитие ребенка 7 9 месяцев Осмотр в поликлинике в 9 месяцевНервно-психическое и физическое развитие ребенка 7 9 месяцев значительно отличаются от.

          mamadoktor.ru